پیشهاد و پرسشنامه بیمه عمر و تشکیل سرمایه 1 مشخصات بیمه شده2 مشخصات بیمه گذار3 مشخصات بیمه4 استفاده کنندگان5 سابقه بیمه ای6 سوالات عمومی پزشکی از بیمه شده7 سابقه پزشکی بیمه شده نام و نام خانوادگی :نام پدر :محل تولد :تاریخ تولد : شماره شناسنامه :کد ملی :جنسیت :مردزنوضعیت تاهلمتاهلمجردآخرین مدرک تحصیلی :نشانی محل سکونت :استان :شهر :نشانی :کد پستی :کد و تلفن منزل :تلفن همراه :شغل اصلی بیمه شده با شرح کامل شغل :در آمد تقریبی ماهانه (ریال) :سایر مشاغل بیمه شده با شرح کامل شغل :در آمد تقریبی ماهانه (ریال) :نام و نشانی محل کار :کد و تلفن محل کار :پست الکترونیک :بارگزاری عکس کارت ملیبارگزاری عکس کارت پایان خدمتبارگزاری عکس شناسنامهآیا از موتور سیکلت استفاده می کنید؟بلهخیرچند بار در هفته :آیا بیمه شده و بیمه گذار یکی هستند؟*بلهخیر نوع بیمه گذار :حقیقیحقوقینام و نام خانوادگی :نام پدر :نسبت با بیمه شده :تاریخ تولد : شماره شناسنامه :کد ملی :تلفن همراه :شغل بیمه گذار با شرح کامل شغل :در آمد تقریبی ماهانه (ریال) :نام موسسه :موضوع فعالیت :شناسه ملی :کد اقتصادی :شماره ثبت :تاریخ ثبت :تلفن :کد پستی :نشانی : آدرس پستی جهت ارسال اوراق بیمه:استان :*شهر :*نشانی :*تلفن :کد پستی :حق بیمه سالیانه در شروع قرارداد به حروف (ریال) :تمایل استفاده از بیمه نامه تا سن 70 سالگی بیمه شده :بلهخیربرای مدت معین چند سال :روش پرداخت حق بیمه سالیانه :بلهخیرسایر :نرخ صندوق سرمایه گذاری :ریسک زیادریسک متوسطریسک کم استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه در صورت فوت بیمه شده : در صورت فوت هر یک از ذینفعان اولیه ، منافع بیمه نامه به نسبت به سایر ذینفعان اولیه تعلق می گیرد. در صورت فوت کلیه ذینفعان اولیه ، منافع بیمه نامه به وارث قانونی بیمه شده تعلق می گیرد.استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه در صورت فوت بیمه شده :نام و نام خانوادگیشماره شناسنامهنام پدرنسبت با بیمه شدهدرصد سهم استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه ، مادامی که بیمه شده در قید حیات است، شخص بیمه گذار بوده و هرگونه تغییر در آن منوط به درخواست و تایید کتبی وی می باشد.. در صورتی که در حال حاضر بیمه عمر و یا حادثه دیگری که صادر شده باشد و یا در جریان صدور باشد این قسمت را تکمیل نمایید:نوع بیمهسرمایه بیمهنام شرکت بیمهتاریخ خرید تذکر : چنانچه در طول مدت اعتبار بیمه نامه و یا پس از خاتمه آن مشخص شود که بیمه شده کلیه بیمه نامه های عمر و حوادث انفرادی خود نزد هر یک از شرکتهای بیمه را اعلام ننموده است شرکت بیمه می تواند از پرداخت تمام یا بخشی از تعهدات خودداری نمایید. پاسخ شما به سوالات ذیل ، در تعیین ریسک بیمه ای و نرخ حق بیمه شما ، تاثیر دارد. پاسخ های گمراه کننده و یا اشتباه به سوالات می تواند باعث تغییر نرخ و شرایط بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه شود.آیا سابقه مصرف هر نوع مواد دخانی یا مواد مخدر را دارید یا داشته اید ؟خیربلهنوع مواد مخدر :آخرین تاریخ مصرف :میزان مصرف روزانه :آیا ورزشهایی را به صورت منظم انجام می دهید؟خیربلهنوع ورزش :وضعیت خدمت نظام وظیفه :انجام داده امدر حال انجامانجام نداده اممعافیت پزشکیعلت معافیت :تصویر کارت معافیت :*قد بیمه شده :(cm)وزن بیمه شده :(kg)تغییرات وزن در سه ماه اخیر :کاهش وزنافزایش وزنمیزان تغییر وزن : (kg)آیا در یکسال گذشته به هر علتی به پزشک مراجعه کرده اید؟خیربلهعلت مراجعه :آیا در حال حاضر محدودیت جسمانی و حرکتی دارید؟خیربلهنوع معلولیت :آیا در طول زندگی خود عمل جراحی داشته اید یا به هر علتی در بیمارستان بستری شده اید؟خیربلهبه چه علت :چه تاریخی :چه مدت:نام بیمارستان :آیا باردار هستید؟"(در صورتی که بیمه شده خانم هستند پاسخ دهند)بلهخیر کدامیک از موارد زیر در مورد شما صدق می کند یا از سوی پزشک به شما گفته شده است؟ آ- سابقه ابتلا به بیماریهای قلب و عروق،سرگیجه،گردش خون،دیابت،چربی خون و بالا بودن کلسترل و یا سایر ناراحتی های مرتبط با قلب و عروق ب_ سابقه ابتلا به بیماریهای دستگاه تنفسی مانند : سرفه مزمن،تنگی نفس به هنگام فعالیت،آسم و ... ج- سابقه بیماریهای عفونی مانند: سل،هپاتیت،حصبه،تب مالت،مالاریا،ایدز،کیست هیداتیک و ... د- سابقه ابتلا به بیماریهای سرطانی ، غددی مانند : تیروئید و ... ه- سابقه بیماریهای عصبی و شوکی،سکته مغزی،عدم تعادل روانی یا هر نوع بیماری دیگری در رابطه با اعصاب و روان و- سابقه بیماریهای هورمونی،ریوی،یرقان،کلیوی،بیماریهای مقاربتی،دستگاه تناسلی و یا هر نوع بیماری داخلی،عفونی یا خونی دیگر ز- سابقه ابتلا به بیماریهای گوارشی،کبد،پانکراس،خونریزی گوارشی و ... ح- سابقه ابتلا به بیماریهای زنانه یا بیماریهای مربوط به دوران بارداری ط- سابقه ابتلا به بیماری و عارضه دیگری که در سوالات بالا ذکر نشده است. درصورت مثبت بودن پاسخ به هر یک از سوالات فوق ، لطفا نام بیماری، نوع و میزان مصرف داروی مصرفی،تاریخ و نام پزشک معالج را مرقوم فرمایید:آیا در بین افراد درجه یک خانواده شما کسی به سل،سرطان،بیماری قلبی،بیماری قند،روحی،عصبی و یا بیماریهای مسری مبتلا بوده است؟خیربلهنوع بیماری و نسبت بیمار با بیمه شده :آیا بیمه گذار سابقه هرگونه بیماری یا عارضه ای را داشته اند(در صورت متفاوت بودن بیمه گذار و بیمه شده) :خیربلهنوع بیماری و عارضهآیا پدر و مادر شما هر دو در قید حیات هستند ؟بلهخیرسن فوت پدر : (سال)علت فوت پدر :سن فوت مادر : (سال)علت فوت مادر :هدف از خرید بیمه نامه چه بوده است:پس اندازتامین آتیه افراد وابستهنگرانی از خطر فوتبازنشستگیموارد دیگرموارد دیگر
